BB efter BB läggs ned med motiveringen att en centralisering av förlossningsvården till storsjukhus ökar säkerheten för mammor och barn. Men nedläggningarna saknar medicinsk grund. Förlossningarna är säkrare på mindre sjukhus. Det visar en undersökning omfattande närmare en halv miljon födda, som gjorts av docent Karl-Holger Sjöberg. Dödligheten bland nyfödda är lägre i kommuner med länsdelssjukhus än i universitets- och länssjukhuskommuner. Några belägg för att säkerheten kräver minst 1.000 födslar per år vid en BB-enhet finns inte. BB-nedläggningarna har bara tjänat som en murbräcka för fortsatta inskränkningar vid mindre sjukhus, hävdar Karl-Holger Sjöberg.

Under decennier har BB efter BB lagts ner och alltid har den medicinska säkerheten åberopats. I Dagens Medicin (40/2001) säger ledande företrädare för Svensk förening för obstetrik och gynekologi att "vi vill ha friska mammor och barn" och menar att detta är möjligt endast om förlossningsvården centraliseras. En expertgrupp inom Socialstyrelsen anser att en kritisk gräns finns vid 1.000 förlossningar per år.

Under många år var en liten studie i Örebro län från 1970-talet det enda stödet för nedläggningarna. Numera är det känt att en liknande samtida undersökning visade på motsatsen - resultatet är bättre i de mindre sjukhuskommunerna. Det är också känt att efter något år kunde inga skillnader mellan Örebro läns sjukhuskommuner påvisas, men detta hemlighölls (Dagens Medicin 42/2001, Sjöberg).

Under 1980-talet kom två stora studier som visade att mammorna i de mindre sjukhuskommunerna hade störst chans att föda ett levande barn. I en av studierna (Sjöberg, Socialstyrelsens PM 151/86) var det så i elva län av femton och skillnaden i dödlighet var betydande. Socialstyrelsen ansåg dock att centraliseringen skulle fortsätta med hjälp av utbyggd primärvård.

Varje år publicerar kvinnoklinikerna en årsrapport som anger hur den perinatala dödligheten (dödfödda och döda inom 0-6 dygn) är på enskilda sjukhus. De stora sjukhusen har högre dödlighet, vilket förklaras med att riskbarn remitteras till dessa sjukhus. I januari 2001 efterlystes i årsrapporten en undersökning som tog hänsyn till bostadsort. Riskbarnen belastar då inte sjukhuset utan hemmakommunen. Örebrostudien och de två ovan nämnda var gjorda på detta sätt.

I samarbete med Epidemiologiskt centrum och medicinska födelseregistret på Socialstyrelsen har jag gjort en stor studie omfattande alla födda åren 1994-98, eller 483.000 barn. Av dessa hörde 309.000 hemma i universitets-, läns- eller länsdels-sjukhuskommuner med BB. Dessutom har resultat tagits fram för BB med mindre än 1.000 respektive mer än 1.000 födda per år. Resultatet stämmer med 1980-talets undersökningar. Länsdelssjukhuskommunerna klarar sig bra och skillnaden mellan dessa kommuner och Sverige i övrigt är 250 döda barn eller 50 per år. Något underlag för hävdandet av en kritisk gräns vid 1.000 födda finns inte.

De 51 sjukhuskommunerna har rangordnats efter perinatal dödlighet som varierar mellan 2,0 och 11,4 promille. Då den perinatala dödligheten nu är så låg betyder varje dött barn mycket för det enskilda sjukhuset, särskilt om antalet födda är lågt. Slutsatser kan därför inte dras från enskilda sjukhuskommuner. Det är dock anmärkningsvärt att av de tio bästa är åtta länsdelssjukhuskommuner med platssiffrorna 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 och 10. I botten ligger en universitetssjukhuskommun, en länssjukhuskommun och två länsdelssjukhuskommuner. Av de åtta bästa länsdelssjukhusen är fyra nedlagda efter 1998 och två är hotade. Sju av de åtta hade mindre än 1.000 födda.

Ett par sjukhus bör särskilt omnämnas, båda nedlagda av medicinska skäl. Bollnäs - nummer 2 - hade också under femårsperioden 1989-93 ett mycket fint resultat, men mammorna tvingas nu åka tio mil till sjukhuskommuner med platssiffrorna 51 och 29. Något liknande gäller för Katrineholm - nummer 4 - som ända sedan 1982 hade ett bättre resultat än nu gällande sjukhuskommun som har platssiffra nummer 49 och ligger sex mil från hemorten - med dåliga vägar.

På universitets- och länssjukhus finns mycket stora resurser i form av intensivvård för nyfödda. Detta märks inte i resultatet och troligen görs förluster av olika typ på stora och små sjukhus. För att belysa denna fråga har barn födda 1998 och som dött 0-6 dygn efter förlossning djupstuderats. Det var 98 födda som fördelades med 66 på kommuner med universitetssjukhus, 19 på länssjukhus och 13 på länsdelssjukhus. Antalet fullgångna barn var oväntat högt, 21, på universitetssjukhus mot 4 på länssjukhus och endast ett på länsdelssjukhus. Nästa alla 13 döda barn från länsdelssjukhuskommuner föddes i universitetssjukhuskommuner.

De döda barnen från länsdelssjukhuskommuner hade dessutom genomsnittligt låg vikt, 1 158 gram, mot 1 640 i länssjukhus- och 1 901 på universitetssjukhuskommuner. Rökvanor, graviditetslängd och åldern på de döda barnens mödrar skilde inte. Resultatet talar för att vården är mycket god i länsdelssjukhuskommuner, då nästan alla förlöses på hemsjukhuset (93 procent). För att vara bäst i "fint" sällskap krävs förutom ett väl fungerande BB samt god service från operations-, anestesi- och intensivvårdsavdelningarna.

Vad är det som skiljer stora och små sjukhus? Den viktigaste skillnaden finns sannolikt i jourorganisationen. På det mindre sjukhuset sköts allt jourarbete av överläkare med stor erfarenhet. På storsjukhuset svarar oftast läkare under utbildning för bedömningen och den erfarna läkaren finns ofta tidsmässigt långt borta. För att klara oväntade komplikationer krävs snabba insatser av en erfaren läkare som på det mindre sjukhuset finns på plats medan mindre erfarna och många inblandade läkare ger tidsförluster på storsjukhusen. De stora resurserna kommer till användning senare då det ofta är för sent. Jag tror också att den erfarna läkaren upptäcker och avhjälper komplikationer tidigare.

Storsjukhusläkarnas påstående att varje förlossning är en riskförlossning som motiverar centralisering stämmer inte. Är det inte så att förlossningskonst ställs mot stora resurser och i akuta skeden är det konsten som avgör? BB-nedläggningarna saknar medicinsk grund men har tjänat som murbräcka för fortsatta inskränkningar - ett sjukhus utan BB anses kunna vara utan operationsavdelning etcetera.

Den svåra kris vi nu upplever i sjukvården har kommit snabbt. Så sent som i mitten på 90-talet hade vi en sjukvård i harmoni, med arbetsglädje och framtidstro. Flera orsaker finns till krisen. De ständiga omorganisationerna med BB-nedläggningar och följdverkningar därav har gjort att erfaren och välutbildad personal i dag ofta inte arbetar inom sitt kompetensområde, vilket skapar frustration och vantrivsel. Samtidigt har storsjukhusläkarna blivit så specialiserade att man bara kan sitt eget lilla område. Det är skrämmande att läkare i opererande specialiteter opererar endast 3-5 timmar per vecka i genomsnitt, ofta inom specialområdet med föga träning på kroppen i övrigt. Detta innebär att jouröverläkaren ofta är oerfaren i joursammanhang, vilket det finns allvarliga exempel på.

Det är allmänt omvittnat att de vanliga sjukdomarna utgör 90-95 procent av all verksamhet. På de mindre sjukhusen och inom primärvården är man duktig på detta område och får stor övning dagligen. Det finns ingen anledning att centralisera sjukvården till läkare med liten allmän operationsvana inom en tung organisation på storsjukhusen.

Socialminister Lars Engqvists idé att låta staten ta över delar av universitetssjukhusvården är bra om den paras med förstärkt närsjukvård inkluderande primärvård och länsdelssjukhusvård, som bör vara fristående från länssjukhus och ha dygnet runt-verksamhet. Då skulle vi få tillbaka arbetsglädje, innovation och ökad kapacitet. Betänk att antalet läkare har ökat med 20 procent under 1990-talet och antalet sjuksköterskor med mer än 15 procent. Kostnaderna var under 90-talet oförändrade för sjukvården; i 1991 års priser cirka 100 miljarder. Vi har inte resursbrist i svensk sjukvård utan en allvarlig organisations- och trivselbrist.

Karl-Holger Sjöberg, Docent, Legitimerad läkare,
Styrelsemedlem i Nätverket för sjukvården i Sverige